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其中一种方式是就医审查(Utilization Review)。保险公司有所有本公司病人就医记录,定期对他们的就医情况进行审查对比,如发现异常情况,就会立即和医生沟通。主要的审查对象是包干一定病人人数的保健医生。如果某一保健医生把自己诊所内就能解决的问题推给专科医生,时间一长,保险公司就会找到你,如果不改,就解除合同,带走所有病人。
另外一种手段是要求医生遵行行医指南(Practice Guidelines),直接指导医生在诊断治疗等行医过程中采取的流程、标准和判断。行医指南是医学权威机构和政府,以及保险行业的参与,共同制定的行医指导文献。行医指南对各种病症的各种治疗方案进行评估,对治疗的结果进行预期,并且加入了费用的考虑。其颁布的目的是为了对诊断治疗进行标准化,提高医疗质量,降低医疗成本。医疗保险公司大都要求签约医生根据行医指南的指导进行判断治疗。这个网站是美国政府属下的行医指南总汇:www.guideline.gov
管控型保险还加强了对重症病人,特别是有严重慢性疾病病人就医的管理和协调(Case Management)。当这种病人就医时,保险公司往往会指定一个执业护士来协调治疗,以期达到效果成本之间的最佳性价比。
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